انجمن داروسازان تهران

امید مسّاح

• دسامبر 7, 2020 در 6:59 ب.ظ

دکتر سعیدلو دبیر انجمن داروسازان ایران بیان داشت: جایگزین اصلی دارو داروخانه ها است تا در مراکزی که عمل تجویز و توزیع را همزمان بر عهده دارد، این عمل در هیج جای دنیا تا به حال صورت نگرفت است.!!!چو خود گویید و تایید فرمایید / به حتم راضی ز مجلس هم درآییدبر آن مجلس ز بس در کوفته‌اند لیک / ندانستند کجایید و چراییدکه گر باشد کسی یک حرف وِرا بس / ز خوابِ خودزده، کی شد درآیید؟ عجیب است که چنین به عمد یا به سهو اشخاص حقیقی علمی در جایگاه و شخصیت حقوقی علمی اشتباه می‌گویند و دانسته یا نادانسته اعتبار حراج می‌کنند. تقاضا می‌کنم لااقل از منظر و نیت صنفی موضوع را دنبال و پیش برید که البته حق طبیعی هر صنفی است که مطالباتی داشته باشد. به عنوان مثال داروخانه‌ها می‌توانند بیان کنند که ما هم باید در زنجیرهٔ مالی داروهای مخدر در درمان نگهدارنده سهیم باشیم، چون هزار قلم داروی دیگر و هزار قلم آرایشی‌بهداشتی سودی ندارند و ترامادول و دیفنوکسیلات و ریتالین دیگر از مد افتاده‌اند و یک کلینیک با سه قلم دارو، ده برابر یک داروخانه منفعت دارد. حقیقتا این مدل گفتمان بسیار معقول‌تر و پسندیده‌تر است. تا کی قرار است در فرهنگ ما اصل و نیت گفتار و کردار در محاق دلایل کاذب تقدیس (در این مورد قداست علمی) شود؟حتما می‌دانید و لازم نیست تکرار کنم که در کدام کشورهای هیچ کجای دنیا درمان نگهدارنده در کلینیک و با تجویز و عرضهٔ هم‌زمان دارو انجام می‌شود.حقیر صمیمانه از نوع اظهار نظر جناب آقای دکتر سلام‌زاده تقدیر و تشکر می‌کنم که مطابق خلاصه گزارش بالا رویکردی واقع‌بینانه و باصداقت در این جلسه داشته‌اند و مطالبات داروخانه‌های منتخب باعث رویکردی همچون نامه جناب آقای دکتر ضیا به وزیر محترم بهداشت از سوی ایشان نشده است.بلبلان گرد شکوفه پر گره // که از آنچه می‌خوری ما را بده //// این سخن پایان ندارد کن رجوع // سوی آن روباه و شیر و سقم و جوع گویا این سخن ما هم پایانی ندارد و علی‌رغم این‌که بارها توسط مبادی علمی تشریح شده و به منابع و مآخذ معتبر آدرس داده شده، ولی ظاهرا نرود میخ آهنین در سنگ. آن یکی در خانه‌ای در می‌گریخت // زردرو و لب‌کبود و رنگ‌ریخت //// صاحب خانه بگفتش خیر هست // که همی لرزد تو را چون پیر دست؟ //// واقعه چون‌است؟ چون بگریختی؟ // رنگ رخساره چنین چون ریختی؟ //// گفت بهر سخرهٔ شاه حرون // خر همی‌گیرند امروز از برون //// گفت می‌گیرند کو خر، جان عم // چون نه‌ای خر، رو، تو را زین چیست غم؟ //// گفت بس جدّند و گرم، اندر گرفت // گر خرم گیرند هم نبود شگفت //// بهر خرگیری بر آوردند دست // جدّجد، تمییز هم برخاسته‌ست //// چونکه بی‌تمییزیان‌مان سرورند // صاحب خر را به جای خر برند پس به ناچار ما هم همچون خرگوش محتاطی که گریزان بود از خرسی که در جنگل گوشهای خرگوش‌هایی که سه گوش داشتند را می‌کند، نمی‌توانیم بی‌احتیاطی کنیم (بهر خرگیری بر آوردند دست // جدّجد، تمییز هم برخاسته‌ست: چنان جدّی خر می‌گیرند که قدرتِ تشخیص را از دست داده‌اند) و به اجبار در دور باطل پاسخ به افاضات دوستان وارد می‌شویم؛ چون ممکن است اول گوش‌ها را بکنند، بعد بشمارند. و اما داستان: ۱. متادون باید به داروخانه منتقل شود، چون از کلینیکها متادون نشت می‌کند. ۲. متادون از مراکز درمان نشت می‌کند + محل دارو در داروخانه است = متادون باید به داروخانه‌ها داده شود (حکم). این‌ها نوعی استدلال و صدور حکم است که انواع مغالطات در آن وجود دارد و متاسفانه مدتی است که عده‌ای تنها با منافع شخصی و صنفی هر نوع انتقاد، ایراد، مناظره، بیانیه و گفتاری را به این شکل بیان می‌کنند و تأسف‌انگیزتر که در ذهن و فکر و تصمیم مسئولان و تصمیم‌سازان، حتی تا بالاترین مقام‌های اجرایی کشور اثر گذاشته‌اند. مثال اول مغالطهٔ مصادره به مطلوب است؛ چرا که از فرضی که درستی آن مشخص نیست، نتیجهٔ مورد نظر حاصل شده است. این که «چه میزان از نشت متادون در کشور از سوی مراکز است و مبادی اصلی نشت کدام هستند» چگونه بر ایشان ثابت شده، مشخص نیست (در واقع این بخش مغالطهٔ علت جعلی است؛ معرفی امری که علت نیست یا بخش کوچکی از علت است، به‌عنوان علت اصلی) و بر فرض این که استدلال صحیح باشد، چرا باید به داروخانه‌ها داده شود هم معلوم نیست. دومی علاوه بر مصادره به مطلوب، مغالطهٔ تعمیم را هم به کار برده تا محکم‌کاری شود. «محل دارو در داروخانه است» تصور تعمیم به همهٔ داروها را در ذهن مخاطب ایجاد می‌کند؛ در حالی که بسیاری از داروها از جمله بخشی از داروهای مورد استفاده یا لازم در بیهوشی و جراحی، داروهای کاربردی در بخش‌های تشخیصی و ارزیابی‌های پاراکلینیکی، داروهای مورد استفاده در مراکز درمان و زیبایی پوست و مو و... مواردی دیگر مثالهایی هستند که ظاهرا جایشان داروخانه نیست و کسی هم فریاد وامصیبتا برایشان سر نمی‌دهد. اخیرا نامه‌ای منسوب به انجمن محترم داروسازان منتشر شد که سطر به سطر آن تکراری است بر مغالطات بالا و دیگر مغالطات و نهایتا مغالطات ارزیابی یکطرفه و عوام‌فریبی. در جایی از نامه آمده است که ایالات متحده با چهار برابر جمعیت ایران فقط ۱۵۰۰ کلینیک درمان نگهدارنده با متادون دارد، ولی ایران ده‌هزار مرکز. یا در بخش دیگری با اشاره به قانون زمان ماشین دودی، فرموده‌اند که داروخانه تنها محل عرضه داروست و منظور همان بیت آغازین این نوشتار است. این مطالب نیز مغالطه را به‌عنوان ابزاری در اثبات دلایل به ظاهر منطقی، دستمایۀ ابطال رویهٔ مبتنی بر شواهد فعلی و اثبات خواسته‌های نادرست خویش قرار داده است: مغالطهٔ بزرگ‌نمایی و کوچک‌نمایی: تعداد مراکز در ایران بین ۷۴۵۰ تا ۷۵۰۰ مرکز یا عددی بسیار نزدیک به این حدود است. تا اول ژوئن ۲۰۱۹ تعداد متادون‌کلینیک در آمریکا ۱۶۷۴ کلینیک بوده و احتمالا هم‌اکنون بیشتر است٭. مغالطهٔ کُنه و وجه: که به معنای معرفی یک جنبه یا صفت خاص از یک پدیده به‌عنوان ذات و اساس آن، بدون اشاره به سایر صفات موثر در اصل ماهیت آن است. هیچ اشاره‌ای به تعداد بیماران کلینیک‌های متادون در آمریکا نشده است (طبق قانون فدرال هیچ محدودیتی در تعداد بیماران قابل معالجه در کلینیک‌های متادون وجود ندارد، با اینحال، در سال ۲۰۱۶ وزارت بهداشت تحت فشار شرکتها و کمیسیون‌های فدرال و ایالتی بیمه‌ای، بر اساس داده‌های نظرسنجی SAMHSA اعلام کرد که هر کلینیک در یک شیفت مقرر بسته به ایالت می‌تواند به‌طور متوسط ۲۶۲ تا ۳۳۴ بیمار را پوشش مناسب دهد و تعداد بیشتر مستلزم احراز شرایط خاص است)٭. مقایسهٔ تعداد مراکز در ایران و آمریکا از جنبهٔ دیگر هم مغالطهٔ مقدمات ناسازگار است؛ یعنی استنتاج از قیاس دارای مقدمتین متناقض. در ایران که مراجع تمام هزینه را از جیب می‌پردازد، حق انتخاب کامل برای خود متصور است؛ به همین دلیل اگر قدری مسیر برایش دور یا دشوار باشد، اگر داروی مورد علاقه‌اش در دسترس نباشد، اگر کراهت بنده را نپسندد و... به عطاری و دکهٔ نزدیکتر مراجعه می‌کند؛ خصوصا که بدون دریافت هیچ‌گونه سوبسید و تخفیف بیمه، بیم ثبت مشخصاتش را هم دارد. ولی در آمریکا به‌دلیل تسهیلاتی که فراهم است، مراجعین در لیست انتظار برای ورود به برنامه قرار می‌گیرند و نیاز به افزایش تعداد مراکز با سرعت کمتری نمود می‌یابد، گرچه در حال حاضر متوجه نیاز به افزایش تعداد مراکز، علاوه بر ظرفیت آنها شده‌اند. (Simply increasing capacity for treatment may not effectively increase availability if treatment providers are not located in areas of need. Other factors, such as substance use treatment financing, may also affect OTPs availability). ٭ مزید اطلاع انجمن محترم عرض کنم که در آمریکا به دلایل مختلف سعی شده درمان با بوپرنورفین توسعه یابد و با این رویکرد افزایش متادون‌کلینیک قارچ‌گونه نخواهد بود. ولی در کشوری که بوپرنورفین گران است و بیمه‌ای هم در کار نیست، شما ناگزیر از پرورش قارچ خواهید بود. در آمریکا ۱۵۹۶۱ مرکز درمان سوءمصرف مواد تا اواسط ۲۰۱۹ ثبت شده است. برخی از این مراکز اقامتی هستند و ظرفیت کمتری دارند. ظرفیت ۳۱۸۵ مرکز بیش از ۱۲۰ مراجع است. نزدیک به ۱۰٪ کل مراکز یعنی ۱۶۷۴ مرکز، متادون‌کلینیک هستند که بوپرنورفین هم می‌توانند تجویز کنند. در حدود ۶۰٪ کل مراکز بوپرنورفین دارند، یعنی تعداد مراکز درمان‌کننده با بوپرنورفین نزدیک به ۹۵۰۰ است. علاوه بر اینها درمان با بوپرنورفین خارج از مراکز درمان سوءمصرف مواد هم فراهم است. تعداد ارائه‌دهندگان درمان با بوپرنورفین با محدودیت ۳۰بیمار در سال اول ۵۰۰۰۰ (در صورت تمایل به افزایش تعداد مراجعین در سال دوم شرایطی لازم است) و تعداد ارائه‌دهندگان درمان با بوپرنورفین با ۱۰۰بیمار ۱۲۰۰۰ (فقط پزشکان می‌توانند به ۲۷۵بیمار ارتقا یابند) و تعداد پزشکان ارائه‌دهنده درمان با بوپرنورفین با سقف ۲۷۵بیمار ۴۸۰۰ است٭. توضیح اینکه ۶۶۸۰۰ محل ارائه درمان با بوپرنورفین به‌جز آن ۹۵۰۰ مرکز از مراکز درمان سوءمصرف مواد است که درمان با بوپرنورفین دارند. (The total number of DATA-waived providers with a 30-patient limit exceeded 50,000 and those with a 100-patient limit exceeded 12,000) مغالطهٔ مُضمَر محدود: ذکر نکردن یکی از مقدمات مهم و تاثیرگذار. اشاره‌ای به پوشش‌های بیمه (با درصدهای مختلف) در درمان با متادون در آمریکا که بر تعداد کلینیک‌ها موثر است، نشده است. چنانچه بیمار از بیمه برخوردار باشد، نیازی نیست برای جلب نظر آنها و اتصال به درمان، سر تمامی کوچه‌ها، قارچ‌گونه (به زعم آقایان) یک کلینیک دایر شود. یک بیمه پنجاه درصدی برای همین درمان در ایران برقرار شود، آنگاه خواهیم دید که ما هم با تعداد مراکز بسیار کمتر می‌توانیم بیمار را از هفت‌تپه به هر یک از یال‌های کوه دماوند بکشانیم. در آمریکا ۱۰٪ مراکز درمان سوءمصرف مواد اصلا پرداخت نقدی نمی‌پذیرند. ۷۳٪ آنها تحت پوشش بیمه‌های سلامت خصوصی، ۶۸٪ مدیکید، ۴۹٪ بیمه‌های ایالتی، ۳۸٪ بیمه ارتش فدرال، ۳۷٪ مدیکر و ۱۲٪ تحت پوشش بیمه‌های روستایی یا حمایت دولتی از اقشار ضعیف هستند٭. مغالطهٔ عام در برابر تخصیص: بدون در نظر گرفتن تقدم و تأخر قوانین و دلایل آن و تخصیص زدن قانون‌گذار، یک اصل و قانون عام و کلی را به همه حالات و از جمله حالتی خاص تعمیم دادن. قانون سال ۳۴ در بسیاری از موارد قابل اجرا نبوده و نیاز به استثنائاتی بسته به شرایط داشته و دارد. این‌که در سال ۳۴ قانونی وضع شده که پیش‌بینی مشکلات آینده را نداشته است، دلیل سوءاستفاده از آن نیست. عقل حکم می‌کند در صورتی که شرایط عوض شود،‌ لازم است قواعد متناسب با شرایط تغییر کند. القصه... که اگر عقل و منطق و شواهد علمی بر تصمیم‌سازی و عملکردمان مستولی باشد، تنزیل چنین موضوعی تا سطح تعارضات صنفی را شاهد نخواهیم بود و دعواهای زرگری به پا شده توسط دیگران، در حکم آب به غربال پیمودن و در هاون کوفتن خواهد بود؛ چرا که درمان نگهدارنده با داروهای آگونیست تعریف مشخص علمی داشته و به صرف وجود مشکل در نحوهٔ اجرا و کنترل و نظارت و مشکلات بزرگتر در وجوه دیگرِ موثر بر آن (نبود بیمه، نشت هم‌زمان دارو از تمامی اتصالات زنجیرهٔ تامین دارو از تولید تا توزیع و عرضه و دسترسی راحت در بازار غیرقانونی و...)، نمی‌توان و نباید تعریف علمی و الگوی استاندارد بین‌المللی آن را به سلیقهٔ خود و نسنجیده و تحت فشار سهم‌خواهی‌های دیگران، تغییر داد. در کدام‌یک و چند درصد از درمان‌های طب ما پیشرو و پیشقراول جهان هستیم که اکنون در این زمینه چنین داعیه و جرئت جدا شدن از گروه را داشته باشیم؟ آیا بهتر نیست صبور باشیم تا پروتکل جدید درمان نگهدارنده در آمریکا و استرالیا و کانادا و... تدوین و منتشر شود و اگر آنها متادون را به داروخانه بردند، ما هم چنین عمل کنیم؟ در این صورت اگر اشکالی هم بروز کند حرجی بر ما نخواهد بود، ولی اگر خودکامه و خودرأی برخلاف دستورالعمل‌های علمی متعدد، به روش نامتعارف و خلق‌الساعهٔ خود عمل کنیم، آیا کسی مسئولیت تبعات سنگین احتمالی را می‌پذیرد؟ (حتما پیش خود می‌گویید: بچه‌جان تبعات کیلو چند؟ مگر دکل نفتی یا اختلاس بیلیونی و تریلیونی و کوادریلیونی است؟ آنقدر آب سر بالا رفته که جرئت‌ورزی برای هر افتضاحی وجود دارد؛ علی‌الخصوص در مقاطع پایانی دوره‌های چهارساله، و دیگر ابوعطا خواندن قورباغه را باید نتیجهٔ طبیعی جوی‌ها و رودهای جاری به سرپایینی بدانیم). جالب است که در نامهٔ منتشره، همان آمریکا که مثال زده‌اند را مورد عتاب قرار نداده‌اند. مگر نه این است که جای دارو در داروخانه است، پس چرا در آمریکا در متادون‌کلینیک‌ها متادون هست؟ پیشنهاد می‌کنم انجمن‌های دلسوز و هشداردهندهٔ ما، مسئولیت‌شناسی خود را از سایر کشورها دریغ نکنند و دایرهٔ آن را گسترش دهند و در نامه‌های بعدی به صراحت ذکر کنند که در کشورهایی که مثال می‌زنند متادون در درمان نگهدارنده در مراکز هست یا نه. موضوع به نحوی منحرف و قطار از ریل خارج شده تو گویی مشکل فعلی محل تحویل متادون به بیمار است. از مراجع و مقامات ذیصلاح نامه و بیانیه صادر و پیشنهاد می‌شود که نمایندگانی از انجمن داروسازان و پزشکان درمانگر اعتیاد به اردو دعوت شوند و در پایان اردو مسابقهٔ کشتی انتخابی درون‌اردویی برگزار شود تا هر یک زور بیشتری داشت، پروتکل درمان نگهدارندهٔ جهان را از نو بنویسد!! مگر تعارض منافع وجود دارد؟ مگر موضوع صنفی است؟ مگر مراکز ارزیابی‌های پاراکلینیکی می‌توانند دستورات گایدلاین‌ها و تکست‌های مرجع درمان طبی یا جراحی و اولویت مراحل گام به گام تشخیصی‌درمانی را مطابق خواستهٔ خود عوض کنند؟ مناظره‌ای وجود ندارد و نیازی به آن نیست. دستورالعمل درمان نگهدارنده علمی و مبتنی بر شواهد است. این نوع درمان یک بستهٔ جامع و چندوجهی است. بخش اعظم درمان اعتیاد رواندرمانی و تغییر عادات و رفتارهای مشکل‌ساز و سبک زندگی است. متادون تنها سلاح به تور انداختن و جذب افراد مبتلا و نگهداری آنها در درمان است و... (همه را از بنده بهتر می‌دانید). حال اگر در چند شهر بزرگ (مراکز استانهای بزرگ کشور) و مثلا تهران تعدادی مجوز بیشتر صادر شده (احتمالا تحت نفوذ و ارتباط بیشتر پایتخت‌نشینان و خصوصا شاغلین دستگاههای مرتبط) و این تعداد محدود مرتکب خطایی می‌شوند، آیا باید کل این سیستم دچار دگرگونی و به احتمال زیاد فروپاشی شود؟ اکثریت مراکز در جای جای کشور و در شهرهای دور و نزدیک مشغول خدمت و انجام وظیفه‌اند. اگر مشکلی در نظارت و کنترل و اصلاح وجود دارد، نیازمند عزمی برای اصلاح و ارتقا مدبرانه است، نه تبر برداشتن برای کوتاه کردن چند موی زائد! تشکل‌های مختلف درمانگران اعتیاد خود به خطاها و مشکلاتشان واقف بوده و اتفاقا راهکارهای شفاف و کاربردی نیز در جهت اصلاح آنها ارائه داده‌اند. بردن متادون به داروخانه همانند اصلاح مو با تبر است. اگر مشکل در نظارت و کنترل در این کشور وجود دارد، در هر جایی و هر صنف و شغلی می‌تواند نمود پیدا کند. اگر نظارت و کنترل دقیق است، در مراکز هم موفق خواهد بود. مشکل در هنجارهای نوپدیدی است که به واسطهٔ مشکلات بنیادی‌تر در کشور شکل گرفته‌اند و در اصل ناهنجارند. بروز خطاهایی که در زمینه مشکلات اساسی‌تر در بستر جامعه رخ می‌دهد، نباید موجب قضاوت و قیاس سطحی شود. خصوصا در بخش بهداشت و درمان که اکثر تصمیمات و رویکردها مبتنی بر مستندات علمیِ ازپیش‌آزموده است. هیچ‌کس کت‌وشلواری را بخاطر افتادن دگمه‌ای دور نینداخته و برای دگمه‌ای کت‌وشلوار نمی‌دوزد. حتما همگان به خاطر داریم که هر از گاهی معدودی از نانوایی‌ها متهم می‌شوند که سهمیه آرد خویش را به نان فانتزی، یا شیرینی‌پزی و یا... می‌فروشند (البته حتی در صورت صحت این ادعا باید دید چرا جهت راضی نگهداشتن مردم از قیمت نان، تعرفه نان چنان پایین تعیین می‌شود که حتی پخت نان با آرد سوبسیددار نیز نانوا را به تورم نمی‌رساند و وسوسهٔ فروش آرد شکل می‌گیرد)، آیا باید آرد را از نانوایی‌ها بگیریم؟ از فردا تشکل‌های مختلف از قبیل واحدهای تولیدكنندهٔ انواع آرد غلات و حبوبات، رئیس انجمن صنفی کارخانه‌های آرد، انجمن آرد سازان ایران، کانون انجمن‌های صنایع آرد و... باید به شورای آرد و نان نامه بزنند که مردم همه پلوخور شده‌اند، باگت می‌کشند و نان نیست، جای آرد در نانوایی نیست (اتفاقا نانوایی‌ها نیز خواستار توقف صدور مجوزند!). نه! راه حل این که دوستان ما با صدور چنین نامه‌هایی می‌فرمایند نیست. آنچه نَپْسَندی به خود ای شیخِ دین // چون پَسَندی بر برادر ای اَمین؟ //// این ندانی که پِیِ من چَهْ کَنی // هم در آن چَهْ عاقِبَت خود اَفْکَنی؟ مطابق نتایج آخرین ارزیابی سریع وضعیت سوءمصرف موارد در کشور در سال ۹۷، بین ۹۰ تا ۹۹درصد از مصرف کنندگان تریاک و هروئین و شیشه و انواع کانابیسها (که بیش از ۹۵٪ از کل مصرف‌کنندگان هر روزهٔ انواع مواد در کشور را شامل می‌شوند)، به روش تدخینی یا دودی و تا حدی مشامی مواد را مصرف می‌کنند و در دهه اول مصرف مواد، روش خوراکی نادر و غیرمعمول است. یعنی موادی که قابل تدخین هستند، جذابیت گرایش شدیدی برای مصرف در جوانان دارند (اساسا نوع مصرف تدخینی و انفیه و وسایل و ابزارهای استفاده‌شده در این روشها که در عین حال بصورت دو یا چندنفره انجام می‌شود، پدیدآورنده جذابیتی برای تجربه اولین مصارف است) و اولین موارد مصرف عمدتا به روشهای غیرخوراکی (به‌جز ۲-۱درصد) انجام می‌شود. مطابق نتایج همین تحقیق (R.S.A. 97) تنها ۲٫۵٪ از مصرف‌کنندگان، ماده غالب مصرفی‌شان متادون بوده است و از طرف دیگر، متوسط سن مصرف هر روزه (اجبار به مصرف) متادون، بوپرنورفین و اپیوم بالای ۳۰سال و در دهه چهارم زندگی بوده است؛ درحالی‌که متوسط سن اجبار به مصرف تمامی موادی که به‌صورت تدخینی قابل مصرف هستند، یک دهه زودتر و عمدتا بین ۲۲ تا ۲۷ سالگی است. جالب اینکه داروهایی که توزیع داروخانه‌ای دارند و مورد سوء مصرف قرار می‌گیرند (مثل ترامادول، ریتالین، دیفنوکسیلات، بنزودیازپین‌ها و...) نیز به همین شکل، متوسط سن اجبار به مصرف آنها تقریبا یک دهه از داروهای متادون، بوپرنورفین و اپیوم پایینتر و عمدتا بین ۲۳ تا ۲۸ سالگی است. مجموع آمارهای ذکرشده در بالا به این معنی است که ۱. داروهای آگونیست، سهم و نقش آنچنانی در شیوع و بروز اعتیاد در کشور نداشته‌اند و ۲. درصورت وجود در بازار سیاه، عمدتا به‌عنوان جایگزین و از سر ناچاری و نداریِ مواد، به‌طور خودسر به مصرف وابستگان به مواد می‌رسد و ۳. متادون مثل ریتالین و ترامادول نشود. در کشوری همچون ما، که مواد بسیار شایع‌تر، در دسترس‌تر، خطرناک‌تر و جذابتر وجود دارد، اگر چند جوان بخواهند شیطنت، کنجکاوی و گرایشات به مصرف مواد خود را عملی کنند، نمی‌نشینند باهم متادون بخورند. نباید تصمیم‌سازان و مسئولان رده بالای کشور تحت فشارهای منفعت‌طلبانه گروهی، از واقعیت و شواهد علمی مبتنی بر داده‌های مستند منحرف شوند و به غوغاسالاری مجال دهند تا نگرانی از متادون که ۱دارویی خوراکی است (و جذابیتی برای چندساعت دور هم‌نشینی جوانان ندارد) و ۲نیمه‌عمر بالایی دارد (و مثل مواد سوءمصرفی رایج نشئگی و خماری‌های متناوب و کوتاهتر ایجاد نمی‌کند) و ۳بیشتر باید نگران موارد مسمومیت‌های آن بود (چون احتمال مسمومیتهای دارویی با داروهای دارای عرضه داروخانه‌ای بیشتر می‌شود، چون در دسترس‌تر هستند و تصور بر عام‌تر و کم‌خطرتر بودن آنهاست و عده بیشتری ممکن است به مصرف آن خصوصا بدون سابقهٔ قبلی مبادرت کنند؛ درحالیکه درحال حاضر دارویی برای درمان معتادان و غیرعمومی و ناموجود در داروخانه‌ها تصور می‌شود و به گمان عامه مردم و حتی خود وابستگان به مواد، قویتر از مخدرهای رایج پنداشته می‌شود که بهمین دلیل اجازه در دسترس‌بودن در داروخانه ندارد و هرکسی به راحتی به سمت آن نمی‌آید، لذا کمتر کسی است که قبلا ماده و دارویی استفاده نکرده باشد و به خود جرئت دهد که از این دارو استفاده کند. در واقع بردن متادون به داروخانه‌ها آن را معمولی و عمومی می‌کند و تدریجا سن مصرف آن مانند ریتالین و ترامادول و زولپیدم و... به زیر ۲۵ سال می‌رسد) را به فاجعه تبدیل کنند. بلکه باید ضمن تاکید بر درستی بنیان علمی کلیت موجود، به اصلاح آن پرداخت. ٭: برخی از منابع اصلی HHS, SAMHSA, "Medication Assisted Treatment for Opioid Use Disorders," 81 Federal Register 44711-44739, July 8, 2016. Location of Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction. Available at: https://fas.org/sgp/crs/misc/R45782.pdf John Elflein. Number of substance abuse treatment facilities in the U.S. 2003-2019. Oct 5, 2020. Available at: https://www.statista.com/statistics/450281/total-number-of-substance-abuse-treatment-facilities-in-the-us/ SAMHSA. Medications for Opioid Use Disorder: For Healthcare and Addiction Professionals, Policymakers, Patients, and Families. https://store.samhsa.gov/sites/default/files/SAMHSA_Digital_Download/PEP20-02-01-006_508.pdf مطالعات زیادی وجود دارد که نشاندهندهٔ افزایش عوارض مصرف، سوءمصرف و مرگ‌ومیر ناشی از داروهای تحت کنترل متعاقب تغییر نحوهٔ عرضهٔ آنها به داروخانه‌ای است. به عنوان مثال مطالعه‌ای در آمریکا نشان می‌دهد که ۷۶٪ از مرگ‌ومیر ناشی از اوردوز دارو، با داروهای نسخه‌ای و تحویلی از داروخانه، ۱۳٪ از داروی غیرقانونی و بازار سیاه، و ۱۱٪ از هر دو طریق بوده است. از ۱۹۱ مرگ ناشی از متادون، فقط دو بیمار در برنامه‌های درمانی با مواد افیونی بوده‌اند، ۲۵٪ تحت تجویز نسخه پزشک طی دو ماه گذشته برای عللی غیر از اعتیاد از داروخانه دارو گرفته، کمتر از پنج درصد بدون نسخه دارو گرفته و مابقی از بازار سیاه دارو تهیه کرده‌اند. جالب اینکه فقط ۵٪ آنها سابقهٔ وابستگی به مواد داشته‌اند. بیش از نیمی از آنها به منظور رفع دردهای حاد یا مزمن به تهیه غیرقانونی متادون مبادرت کرده‌اند و در مثال بعد خواهیم دید با چه منشأیی! اکسی کدون بیشترین تعداد مرگ و میر را سبب شده است. از ۲۲۱ مورد مرگ اکسی کدون، ۱۳۴ نفر (۶۱٪) در ۶۰ روز قبل از مرگ نسخه‌ای برای اکسی‌کدون دریافت کرده‌اند. Anne Hirsch, MPH, Scott K. Proescholdbell, MPH, William Bronson, BA, CSAC, Nabarun Dasgupta, MPH, PhD, Prescription Histories and Dose Strengths Associated with Overdose Deaths, Pain Medicine, Volume 15, Issue 7, July 2014, Pages 1187–1195, https://doi.org/10.1111/pme.12391 ۷۳٪ از متادون موجود در بازار سیاه آمریکا به شکل قرص است، درحالی‌که در برنامه درمان نگهدارنده متادون فقط به‌صورت شربت توزیع می‌شود. Nabarun Dasgupta, MPH, Elise J. Bailey, MSPH, Theodore Cicero, PhD, James Inciardi, PhD, Mark Parrino, MPA, Andrew Rosenblum, PhD, Richard C. Dart, MD, PhD, Post-marketing Surveillance of Methadone and Buprenorphine in the United States, Pain Medicine, Volume 11, Issue 7, July 2010, Pages 1078–1091, https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2010.00877.x منابع بسیار نشان می‌دهند که راه حل رفتن به داروخانه نیست. لیکن ممکن است یک مطالبه صنفی با قدرت پیگیری و چانه‌زنی، علیرغم شواهد علمی موجود موثر افتد.ضمن ادای احترام به همکاران محترم داروساز و انجمن متبوعشان و پوزش اگر تکدری یافتند، تقاضا می‌کنم درگیر و فریفتهٔ فضایی که ایجاد شده و یا ایجاد کرده‌اند نشویم. ایراد اتهام عام (متادون‌فروشی) به هم چاره‌ساز نیست. پزشکان نیز در ساعات فراغت میهمان داروخانه‌های هم‌جوار بوده‌اند و از آبله و سالک روی بدون رتوش معدودی از عزیزان مطلع. نباید مشکلات و عیوب هم را بیرون فریاد کنیم. دیگران از این فضا بیشتر بهره‌مند می‌شوند تا بنده و شما. ترسم ار خامش كنم آن آفتاب // از سوی دیگر بِدَراند حجاب //// حرف گفتن بستن آن روزن است // عین اظهار سخن پوشیدن است //// بلبلانه نعره زن در روی گل // تا كنی مشغولشان از بوی گل //// تا به قل مشغول گردد گوششان // سوی روی گل نپرّد هوششان نامهٔ انجمن آن‌چنان دچار اشکال و سوگیری بود که نیازی به هیچ واکنشی نداشت. ولی چنان اوضاع آشفته است که: گفت بس جدّند و گرم، اندر گرفت // گر خرم گیرند هم نبود شگفت می‌ترسیم که مبادا با خر اشتباهمان بگیرند. آخر این شعر خود مولوی از این مباحث خسته شده و پیشنهاد بهتری دارد: چه درافتادیم در دنبال خر // از گلستان گوی و از گلهای تر //// از انار و از ترنج و شاخ سیب // وز شراب و شاهدان بی‌حسیب //// یا از آن دریا که موجش گوهر است // گوهرش گویادل و بیناور است امید مسّاح MD, PhD پزشک / دکترای پژوهشی مطالعات اعتیاد مرکز تحقیقات سوءمصرف و وابستگی به مواد، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

0 0 • پاسخ دادن

2 نظر

سلام، مهمان
خروج
ورود

مرا به خاطر بسپار

دکتر علی
• دسامبر 7, 2020 در 6:49 ب.ظ
ما بیکار نیستیم و نیروی اضافی هم نداریم مدام نسخه های بیماران را به داروخانه بیاریم.مگر در سایر موارد پزشک خودش به داروخانه مراجعه میکند که اینبار بکند؟!اگر قرار شد داروخانه داروی مخدر تحویل بدهد، ما بیمار را میفرستیم داروخانه تا دارویش را تحویل بگیزد.نمیشود پول بیمار خوب باشد ولی دیدن روی گلش بد

0 0 • پاسخ دادن
امید مسّاح
• دسامبر 7, 2020 در 6:59 ب.ظ
دکتر سعیدلو دبیر انجمن داروسازان ایران بیان داشت: جایگزین اصلی دارو داروخانه ها است تا در مراکزی که عمل تجویز و توزیع را همزمان بر عهده دارد، این عمل در هیج جای دنیا تا به حال صورت نگرفت است.!!!چو خود گویید و تایید فرمایید / به حتم راضی ز مجلس هم درآییدبر آن مجلس ز بس در کوفته‌اند لیک / ندانستند کجایید و چراییدکه گر باشد کسی یک حرف وِرا بس / ز خوابِ خودزده، کی شد درآیید؟ عجیب است که چنین به عمد یا به سهو اشخاص حقیقی علمی در جایگاه و شخصیت حقوقی علمی اشتباه می‌گویند و دانسته یا نادانسته اعتبار حراج می‌کنند. تقاضا می‌کنم لااقل از منظر و نیت صنفی موضوع را دنبال و پیش برید که البته حق طبیعی هر صنفی است که مطالباتی داشته باشد. به عنوان مثال داروخانه‌ها می‌توانند بیان کنند که ما هم باید در زنجیرهٔ مالی داروهای مخدر در درمان نگهدارنده سهیم باشیم، چون هزار قلم داروی دیگر و هزار قلم آرایشی‌بهداشتی سودی ندارند و ترامادول و دیفنوکسیلات و ریتالین دیگر از مد افتاده‌اند و یک کلینیک با سه قلم دارو، ده برابر یک داروخانه منفعت دارد. حقیقتا این مدل گفتمان بسیار معقول‌تر و پسندیده‌تر است. تا کی قرار است در فرهنگ ما اصل و نیت گفتار و کردار در محاق دلایل کاذب تقدیس (در این مورد قداست علمی) شود؟حتما می‌دانید و لازم نیست تکرار کنم که در کدام کشورهای هیچ کجای دنیا درمان نگهدارنده در کلینیک و با تجویز و عرضهٔ هم‌زمان دارو انجام می‌شود.حقیر صمیمانه از نوع اظهار نظر جناب آقای دکتر سلام‌زاده تقدیر و تشکر می‌کنم که مطابق خلاصه گزارش بالا رویکردی واقع‌بینانه و باصداقت در این جلسه داشته‌اند و مطالبات داروخانه‌های منتخب باعث رویکردی همچون نامه جناب آقای دکتر ضیا به وزیر محترم بهداشت از سوی ایشان نشده است.بلبلان گرد شکوفه پر گره // که از آنچه می‌خوری ما را بده //// این سخن پایان ندارد کن رجوع // سوی آن روباه و شیر و سقم و جوع گویا این سخن ما هم پایانی ندارد و علی‌رغم این‌که بارها توسط مبادی علمی تشریح شده و به منابع و مآخذ معتبر آدرس داده شده، ولی ظاهرا نرود میخ آهنین در سنگ. آن یکی در خانه‌ای در می‌گریخت // زردرو و لب‌کبود و رنگ‌ریخت //// صاحب خانه بگفتش خیر هست // که همی لرزد تو را چون پیر دست؟ //// واقعه چون‌است؟ چون بگریختی؟ // رنگ رخساره چنین چون ریختی؟ //// گفت بهر سخرهٔ شاه حرون // خر همی‌گیرند امروز از برون //// گفت می‌گیرند کو خر، جان عم // چون نه‌ای خر، رو، تو را زین چیست غم؟ //// گفت بس جدّند و گرم، اندر گرفت // گر خرم گیرند هم نبود شگفت //// بهر خرگیری بر آوردند دست // جدّجد، تمییز هم برخاسته‌ست //// چونکه بی‌تمییزیان‌مان سرورند // صاحب خر را به جای خر برند پس به ناچار ما هم همچون خرگوش محتاطی که گریزان بود از خرسی که در جنگل گوشهای خرگوش‌هایی که سه گوش داشتند را می‌کند، نمی‌توانیم بی‌احتیاطی کنیم (بهر خرگیری بر آوردند دست // جدّجد، تمییز هم برخاسته‌ست: چنان جدّی خر می‌گیرند که قدرتِ تشخیص را از دست داده‌اند) و به اجبار در دور باطل پاسخ به افاضات دوستان وارد می‌شویم؛ چون ممکن است اول گوش‌ها را بکنند، بعد بشمارند. و اما داستان: ۱. متادون باید به داروخانه منتقل شود، چون از کلینیکها متادون نشت می‌کند. ۲. متادون از مراکز درمان نشت می‌کند + محل دارو در داروخانه است = متادون باید به داروخانه‌ها داده شود (حکم). این‌ها نوعی استدلال و صدور حکم است که انواع مغالطات در آن وجود دارد و متاسفانه مدتی است که عده‌ای تنها با منافع شخصی و صنفی هر نوع انتقاد، ایراد، مناظره، بیانیه و گفتاری را به این شکل بیان می‌کنند و تأسف‌انگیزتر که در ذهن و فکر و تصمیم مسئولان و تصمیم‌سازان، حتی تا بالاترین مقام‌های اجرایی کشور اثر گذاشته‌اند. مثال اول مغالطهٔ مصادره به مطلوب است؛ چرا که از فرضی که درستی آن مشخص نیست، نتیجهٔ مورد نظر حاصل شده است. این که «چه میزان از نشت متادون در کشور از سوی مراکز است و مبادی اصلی نشت کدام هستند» چگونه بر ایشان ثابت شده، مشخص نیست (در واقع این بخش مغالطهٔ علت جعلی است؛ معرفی امری که علت نیست یا بخش کوچکی از علت است، به‌عنوان علت اصلی) و بر فرض این که استدلال صحیح باشد، چرا باید به داروخانه‌ها داده شود هم معلوم نیست. دومی علاوه بر مصادره به مطلوب، مغالطهٔ تعمیم را هم به کار برده تا محکم‌کاری شود. «محل دارو در داروخانه است» تصور تعمیم به همهٔ داروها را در ذهن مخاطب ایجاد می‌کند؛ در حالی که بسیاری از داروها از جمله بخشی از داروهای مورد استفاده یا لازم در بیهوشی و جراحی، داروهای کاربردی در بخش‌های تشخیصی و ارزیابی‌های پاراکلینیکی، داروهای مورد استفاده در مراکز درمان و زیبایی پوست و مو و... مواردی دیگر مثالهایی هستند که ظاهرا جایشان داروخانه نیست و کسی هم فریاد وامصیبتا برایشان سر نمی‌دهد. اخیرا نامه‌ای منسوب به انجمن محترم داروسازان منتشر شد که سطر به سطر آن تکراری است بر مغالطات بالا و دیگر مغالطات و نهایتا مغالطات ارزیابی یکطرفه و عوام‌فریبی. در جایی از نامه آمده است که ایالات متحده با چهار برابر جمعیت ایران فقط ۱۵۰۰ کلینیک درمان نگهدارنده با متادون دارد، ولی ایران ده‌هزار مرکز. یا در بخش دیگری با اشاره به قانون زمان ماشین دودی، فرموده‌اند که داروخانه تنها محل عرضه داروست و منظور همان بیت آغازین این نوشتار است. این مطالب نیز مغالطه را به‌عنوان ابزاری در اثبات دلایل به ظاهر منطقی، دستمایۀ ابطال رویهٔ مبتنی بر شواهد فعلی و اثبات خواسته‌های نادرست خویش قرار داده است: مغالطهٔ بزرگ‌نمایی و کوچک‌نمایی: تعداد مراکز در ایران بین ۷۴۵۰ تا ۷۵۰۰ مرکز یا عددی بسیار نزدیک به این حدود است. تا اول ژوئن ۲۰۱۹ تعداد متادون‌کلینیک در آمریکا ۱۶۷۴ کلینیک بوده و احتمالا هم‌اکنون بیشتر است٭. مغالطهٔ کُنه و وجه: که به معنای معرفی یک جنبه یا صفت خاص از یک پدیده به‌عنوان ذات و اساس آن، بدون اشاره به سایر صفات موثر در اصل ماهیت آن است. هیچ اشاره‌ای به تعداد بیماران کلینیک‌های متادون در آمریکا نشده است (طبق قانون فدرال هیچ محدودیتی در تعداد بیماران قابل معالجه در کلینیک‌های متادون وجود ندارد، با اینحال، در سال ۲۰۱۶ وزارت بهداشت تحت فشار شرکتها و کمیسیون‌های فدرال و ایالتی بیمه‌ای، بر اساس داده‌های نظرسنجی SAMHSA اعلام کرد که هر کلینیک در یک شیفت مقرر بسته به ایالت می‌تواند به‌طور متوسط ۲۶۲ تا ۳۳۴ بیمار را پوشش مناسب دهد و تعداد بیشتر مستلزم احراز شرایط خاص است)٭. مقایسهٔ تعداد مراکز در ایران و آمریکا از جنبهٔ دیگر هم مغالطهٔ مقدمات ناسازگار است؛ یعنی استنتاج از قیاس دارای مقدمتین متناقض. در ایران که مراجع تمام هزینه را از جیب می‌پردازد، حق انتخاب کامل برای خود متصور است؛ به همین دلیل اگر قدری مسیر برایش دور یا دشوار باشد، اگر داروی مورد علاقه‌اش در دسترس نباشد، اگر کراهت بنده را نپسندد و... به عطاری و دکهٔ نزدیکتر مراجعه می‌کند؛ خصوصا که بدون دریافت هیچ‌گونه سوبسید و تخفیف بیمه، بیم ثبت مشخصاتش را هم دارد. ولی در آمریکا به‌دلیل تسهیلاتی که فراهم است، مراجعین در لیست انتظار برای ورود به برنامه قرار می‌گیرند و نیاز به افزایش تعداد مراکز با سرعت کمتری نمود می‌یابد، گرچه در حال حاضر متوجه نیاز به افزایش تعداد مراکز، علاوه بر ظرفیت آنها شده‌اند. (Simply increasing capacity for treatment may not effectively increase availability if treatment providers are not located in areas of need. Other factors, such as substance use treatment financing, may also affect OTPs availability). ٭ مزید اطلاع انجمن محترم عرض کنم که در آمریکا به دلایل مختلف سعی شده درمان با بوپرنورفین توسعه یابد و با این رویکرد افزایش متادون‌کلینیک قارچ‌گونه نخواهد بود. ولی در کشوری که بوپرنورفین گران است و بیمه‌ای هم در کار نیست، شما ناگزیر از پرورش قارچ خواهید بود. در آمریکا ۱۵۹۶۱ مرکز درمان سوءمصرف مواد تا اواسط ۲۰۱۹ ثبت شده است. برخی از این مراکز اقامتی هستند و ظرفیت کمتری دارند. ظرفیت ۳۱۸۵ مرکز بیش از ۱۲۰ مراجع است. نزدیک به ۱۰٪ کل مراکز یعنی ۱۶۷۴ مرکز، متادون‌کلینیک هستند که بوپرنورفین هم می‌توانند تجویز کنند. در حدود ۶۰٪ کل مراکز بوپرنورفین دارند، یعنی تعداد مراکز درمان‌کننده با بوپرنورفین نزدیک به ۹۵۰۰ است. علاوه بر اینها درمان با بوپرنورفین خارج از مراکز درمان سوءمصرف مواد هم فراهم است. تعداد ارائه‌دهندگان درمان با بوپرنورفین با محدودیت ۳۰بیمار در سال اول ۵۰۰۰۰ (در صورت تمایل به افزایش تعداد مراجعین در سال دوم شرایطی لازم است) و تعداد ارائه‌دهندگان درمان با بوپرنورفین با ۱۰۰بیمار ۱۲۰۰۰ (فقط پزشکان می‌توانند به ۲۷۵بیمار ارتقا یابند) و تعداد پزشکان ارائه‌دهنده درمان با بوپرنورفین با سقف ۲۷۵بیمار ۴۸۰۰ است٭. توضیح اینکه ۶۶۸۰۰ محل ارائه درمان با بوپرنورفین به‌جز آن ۹۵۰۰ مرکز از مراکز درمان سوءمصرف مواد است که درمان با بوپرنورفین دارند. (The total number of DATA-waived providers with a 30-patient limit exceeded 50,000 and those with a 100-patient limit exceeded 12,000) مغالطهٔ مُضمَر محدود: ذکر نکردن یکی از مقدمات مهم و تاثیرگذار. اشاره‌ای به پوشش‌های بیمه (با درصدهای مختلف) در درمان با متادون در آمریکا که بر تعداد کلینیک‌ها موثر است، نشده است. چنانچه بیمار از بیمه برخوردار باشد، نیازی نیست برای جلب نظر آنها و اتصال به درمان، سر تمامی کوچه‌ها، قارچ‌گونه (به زعم آقایان) یک کلینیک دایر شود. یک بیمه پنجاه درصدی برای همین درمان در ایران برقرار شود، آنگاه خواهیم دید که ما هم با تعداد مراکز بسیار کمتر می‌توانیم بیمار را از هفت‌تپه به هر یک از یال‌های کوه دماوند بکشانیم. در آمریکا ۱۰٪ مراکز درمان سوءمصرف مواد اصلا پرداخت نقدی نمی‌پذیرند. ۷۳٪ آنها تحت پوشش بیمه‌های سلامت خصوصی، ۶۸٪ مدیکید، ۴۹٪ بیمه‌های ایالتی، ۳۸٪ بیمه ارتش فدرال، ۳۷٪ مدیکر و ۱۲٪ تحت پوشش بیمه‌های روستایی یا حمایت دولتی از اقشار ضعیف هستند٭. مغالطهٔ عام در برابر تخصیص: بدون در نظر گرفتن تقدم و تأخر قوانین و دلایل آن و تخصیص زدن قانون‌گذار، یک اصل و قانون عام و کلی را به همه حالات و از جمله حالتی خاص تعمیم دادن. قانون سال ۳۴ در بسیاری از موارد قابل اجرا نبوده و نیاز به استثنائاتی بسته به شرایط داشته و دارد. این‌که در سال ۳۴ قانونی وضع شده که پیش‌بینی مشکلات آینده را نداشته است، دلیل سوءاستفاده از آن نیست. عقل حکم می‌کند در صورتی که شرایط عوض شود،‌ لازم است قواعد متناسب با شرایط تغییر کند. القصه... که اگر عقل و منطق و شواهد علمی بر تصمیم‌سازی و عملکردمان مستولی باشد، تنزیل چنین موضوعی تا سطح تعارضات صنفی را شاهد نخواهیم بود و دعواهای زرگری به پا شده توسط دیگران، در حکم آب به غربال پیمودن و در هاون کوفتن خواهد بود؛ چرا که درمان نگهدارنده با داروهای آگونیست تعریف مشخص علمی داشته و به صرف وجود مشکل در نحوهٔ اجرا و کنترل و نظارت و مشکلات بزرگتر در وجوه دیگرِ موثر بر آن (نبود بیمه، نشت هم‌زمان دارو از تمامی اتصالات زنجیرهٔ تامین دارو از تولید تا توزیع و عرضه و دسترسی راحت در بازار غیرقانونی و...)، نمی‌توان و نباید تعریف علمی و الگوی استاندارد بین‌المللی آن را به سلیقهٔ خود و نسنجیده و تحت فشار سهم‌خواهی‌های دیگران، تغییر داد. در کدام‌یک و چند درصد از درمان‌های طب ما پیشرو و پیشقراول جهان هستیم که اکنون در این زمینه چنین داعیه و جرئت جدا شدن از گروه را داشته باشیم؟ آیا بهتر نیست صبور باشیم تا پروتکل جدید درمان نگهدارنده در آمریکا و استرالیا و کانادا و... تدوین و منتشر شود و اگر آنها متادون را به داروخانه بردند، ما هم چنین عمل کنیم؟ در این صورت اگر اشکالی هم بروز کند حرجی بر ما نخواهد بود، ولی اگر خودکامه و خودرأی برخلاف دستورالعمل‌های علمی متعدد، به روش نامتعارف و خلق‌الساعهٔ خود عمل کنیم، آیا کسی مسئولیت تبعات سنگین احتمالی را می‌پذیرد؟ (حتما پیش خود می‌گویید: بچه‌جان تبعات کیلو چند؟ مگر دکل نفتی یا اختلاس بیلیونی و تریلیونی و کوادریلیونی است؟ آنقدر آب سر بالا رفته که جرئت‌ورزی برای هر افتضاحی وجود دارد؛ علی‌الخصوص در مقاطع پایانی دوره‌های چهارساله، و دیگر ابوعطا خواندن قورباغه را باید نتیجهٔ طبیعی جوی‌ها و رودهای جاری به سرپایینی بدانیم). جالب است که در نامهٔ منتشره، همان آمریکا که مثال زده‌اند را مورد عتاب قرار نداده‌اند. مگر نه این است که جای دارو در داروخانه است، پس چرا در آمریکا در متادون‌کلینیک‌ها متادون هست؟ پیشنهاد می‌کنم انجمن‌های دلسوز و هشداردهندهٔ ما، مسئولیت‌شناسی خود را از سایر کشورها دریغ نکنند و دایرهٔ آن را گسترش دهند و در نامه‌های بعدی به صراحت ذکر کنند که در کشورهایی که مثال می‌زنند متادون در درمان نگهدارنده در مراکز هست یا نه. موضوع به نحوی منحرف و قطار از ریل خارج شده تو گویی مشکل فعلی محل تحویل متادون به بیمار است. از مراجع و مقامات ذیصلاح نامه و بیانیه صادر و پیشنهاد می‌شود که نمایندگانی از انجمن داروسازان و پزشکان درمانگر اعتیاد به اردو دعوت شوند و در پایان اردو مسابقهٔ کشتی انتخابی درون‌اردویی برگزار شود تا هر یک زور بیشتری داشت، پروتکل درمان نگهدارندهٔ جهان را از نو بنویسد!! مگر تعارض منافع وجود دارد؟ مگر موضوع صنفی است؟ مگر مراکز ارزیابی‌های پاراکلینیکی می‌توانند دستورات گایدلاین‌ها و تکست‌های مرجع درمان طبی یا جراحی و اولویت مراحل گام به گام تشخیصی‌درمانی را مطابق خواستهٔ خود عوض کنند؟ مناظره‌ای وجود ندارد و نیازی به آن نیست. دستورالعمل درمان نگهدارنده علمی و مبتنی بر شواهد است. این نوع درمان یک بستهٔ جامع و چندوجهی است. بخش اعظم درمان اعتیاد رواندرمانی و تغییر عادات و رفتارهای مشکل‌ساز و سبک زندگی است. متادون تنها سلاح به تور انداختن و جذب افراد مبتلا و نگهداری آنها در درمان است و... (همه را از بنده بهتر می‌دانید). حال اگر در چند شهر بزرگ (مراکز استانهای بزرگ کشور) و مثلا تهران تعدادی مجوز بیشتر صادر شده (احتمالا تحت نفوذ و ارتباط بیشتر پایتخت‌نشینان و خصوصا شاغلین دستگاههای مرتبط) و این تعداد محدود مرتکب خطایی می‌شوند، آیا باید کل این سیستم دچار دگرگونی و به احتمال زیاد فروپاشی شود؟ اکثریت مراکز در جای جای کشور و در شهرهای دور و نزدیک مشغول خدمت و انجام وظیفه‌اند. اگر مشکلی در نظارت و کنترل و اصلاح وجود دارد، نیازمند عزمی برای اصلاح و ارتقا مدبرانه است، نه تبر برداشتن برای کوتاه کردن چند موی زائد! تشکل‌های مختلف درمانگران اعتیاد خود به خطاها و مشکلاتشان واقف بوده و اتفاقا راهکارهای شفاف و کاربردی نیز در جهت اصلاح آنها ارائه داده‌اند. بردن متادون به داروخانه همانند اصلاح مو با تبر است. اگر مشکل در نظارت و کنترل در این کشور وجود دارد، در هر جایی و هر صنف و شغلی می‌تواند نمود پیدا کند. اگر نظارت و کنترل دقیق است، در مراکز هم موفق خواهد بود. مشکل در هنجارهای نوپدیدی است که به واسطهٔ مشکلات بنیادی‌تر در کشور شکل گرفته‌اند و در اصل ناهنجارند. بروز خطاهایی که در زمینه مشکلات اساسی‌تر در بستر جامعه رخ می‌دهد، نباید موجب قضاوت و قیاس سطحی شود. خصوصا در بخش بهداشت و درمان که اکثر تصمیمات و رویکردها مبتنی بر مستندات علمیِ ازپیش‌آزموده است. هیچ‌کس کت‌وشلواری را بخاطر افتادن دگمه‌ای دور نینداخته و برای دگمه‌ای کت‌وشلوار نمی‌دوزد. حتما همگان به خاطر داریم که هر از گاهی معدودی از نانوایی‌ها متهم می‌شوند که سهمیه آرد خویش را به نان فانتزی، یا شیرینی‌پزی و یا... می‌فروشند (البته حتی در صورت صحت این ادعا باید دید چرا جهت راضی نگهداشتن مردم از قیمت نان، تعرفه نان چنان پایین تعیین می‌شود که حتی پخت نان با آرد سوبسیددار نیز نانوا را به تورم نمی‌رساند و وسوسهٔ فروش آرد شکل می‌گیرد)، آیا باید آرد را از نانوایی‌ها بگیریم؟ از فردا تشکل‌های مختلف از قبیل واحدهای تولیدكنندهٔ انواع آرد غلات و حبوبات، رئیس انجمن صنفی کارخانه‌های آرد، انجمن آرد سازان ایران، کانون انجمن‌های صنایع آرد و... باید به شورای آرد و نان نامه بزنند که مردم همه پلوخور شده‌اند، باگت می‌کشند و نان نیست، جای آرد در نانوایی نیست (اتفاقا نانوایی‌ها نیز خواستار توقف صدور مجوزند!). نه! راه حل این که دوستان ما با صدور چنین نامه‌هایی می‌فرمایند نیست. آنچه نَپْسَندی به خود ای شیخِ دین // چون پَسَندی بر برادر ای اَمین؟ //// این ندانی که پِیِ من چَهْ کَنی // هم در آن چَهْ عاقِبَت خود اَفْکَنی؟ مطابق نتایج آخرین ارزیابی سریع وضعیت سوءمصرف موارد در کشور در سال ۹۷، بین ۹۰ تا ۹۹درصد از مصرف کنندگان تریاک و هروئین و شیشه و انواع کانابیسها (که بیش از ۹۵٪ از کل مصرف‌کنندگان هر روزهٔ انواع مواد در کشور را شامل می‌شوند)، به روش تدخینی یا دودی و تا حدی مشامی مواد را مصرف می‌کنند و در دهه اول مصرف مواد، روش خوراکی نادر و غیرمعمول است. یعنی موادی که قابل تدخین هستند، جذابیت گرایش شدیدی برای مصرف در جوانان دارند (اساسا نوع مصرف تدخینی و انفیه و وسایل و ابزارهای استفاده‌شده در این روشها که در عین حال بصورت دو یا چندنفره انجام می‌شود، پدیدآورنده جذابیتی برای تجربه اولین مصارف است) و اولین موارد مصرف عمدتا به روشهای غیرخوراکی (به‌جز ۲-۱درصد) انجام می‌شود. مطابق نتایج همین تحقیق (R.S.A. 97) تنها ۲٫۵٪ از مصرف‌کنندگان، ماده غالب مصرفی‌شان متادون بوده است و از طرف دیگر، متوسط سن مصرف هر روزه (اجبار به مصرف) متادون، بوپرنورفین و اپیوم بالای ۳۰سال و در دهه چهارم زندگی بوده است؛ درحالی‌که متوسط سن اجبار به مصرف تمامی موادی که به‌صورت تدخینی قابل مصرف هستند، یک دهه زودتر و عمدتا بین ۲۲ تا ۲۷ سالگی است. جالب اینکه داروهایی که توزیع داروخانه‌ای دارند و مورد سوء مصرف قرار می‌گیرند (مثل ترامادول، ریتالین، دیفنوکسیلات، بنزودیازپین‌ها و...) نیز به همین شکل، متوسط سن اجبار به مصرف آنها تقریبا یک دهه از داروهای متادون، بوپرنورفین و اپیوم پایینتر و عمدتا بین ۲۳ تا ۲۸ سالگی است. مجموع آمارهای ذکرشده در بالا به این معنی است که ۱. داروهای آگونیست، سهم و نقش آنچنانی در شیوع و بروز اعتیاد در کشور نداشته‌اند و ۲. درصورت وجود در بازار سیاه، عمدتا به‌عنوان جایگزین و از سر ناچاری و نداریِ مواد، به‌طور خودسر به مصرف وابستگان به مواد می‌رسد و ۳. متادون مثل ریتالین و ترامادول نشود. در کشوری همچون ما، که مواد بسیار شایع‌تر، در دسترس‌تر، خطرناک‌تر و جذابتر وجود دارد، اگر چند جوان بخواهند شیطنت، کنجکاوی و گرایشات به مصرف مواد خود را عملی کنند، نمی‌نشینند باهم متادون بخورند. نباید تصمیم‌سازان و مسئولان رده بالای کشور تحت فشارهای منفعت‌طلبانه گروهی، از واقعیت و شواهد علمی مبتنی بر داده‌های مستند منحرف شوند و به غوغاسالاری مجال دهند تا نگرانی از متادون که ۱دارویی خوراکی است (و جذابیتی برای چندساعت دور هم‌نشینی جوانان ندارد) و ۲نیمه‌عمر بالایی دارد (و مثل مواد سوءمصرفی رایج نشئگی و خماری‌های متناوب و کوتاهتر ایجاد نمی‌کند) و ۳بیشتر باید نگران موارد مسمومیت‌های آن بود (چون احتمال مسمومیتهای دارویی با داروهای دارای عرضه داروخانه‌ای بیشتر می‌شود، چون در دسترس‌تر هستند و تصور بر عام‌تر و کم‌خطرتر بودن آنهاست و عده بیشتری ممکن است به مصرف آن خصوصا بدون سابقهٔ قبلی مبادرت کنند؛ درحالیکه درحال حاضر دارویی برای درمان معتادان و غیرعمومی و ناموجود در داروخانه‌ها تصور می‌شود و به گمان عامه مردم و حتی خود وابستگان به مواد، قویتر از مخدرهای رایج پنداشته می‌شود که بهمین دلیل اجازه در دسترس‌بودن در داروخانه ندارد و هرکسی به راحتی به سمت آن نمی‌آید، لذا کمتر کسی است که قبلا ماده و دارویی استفاده نکرده باشد و به خود جرئت دهد که از این دارو استفاده کند. در واقع بردن متادون به داروخانه‌ها آن را معمولی و عمومی می‌کند و تدریجا سن مصرف آن مانند ریتالین و ترامادول و زولپیدم و... به زیر ۲۵ سال می‌رسد) را به فاجعه تبدیل کنند. بلکه باید ضمن تاکید بر درستی بنیان علمی کلیت موجود، به اصلاح آن پرداخت. ٭: برخی از منابع اصلی HHS, SAMHSA, "Medication Assisted Treatment for Opioid Use Disorders," 81 Federal Register 44711-44739, July 8, 2016. Location of Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction. Available at: https://fas.org/sgp/crs/misc/R45782.pdf John Elflein. Number of substance abuse treatment facilities in the U.S. 2003-2019. Oct 5, 2020. Available at: https://www.statista.com/statistics/450281/total-number-of-substance-abuse-treatment-facilities-in-the-us/ SAMHSA. Medications for Opioid Use Disorder: For Healthcare and Addiction Professionals, Policymakers, Patients, and Families. https://store.samhsa.gov/sites/default/files/SAMHSA_Digital_Download/PEP20-02-01-006_508.pdf مطالعات زیادی وجود دارد که نشاندهندهٔ افزایش عوارض مصرف، سوءمصرف و مرگ‌ومیر ناشی از داروهای تحت کنترل متعاقب تغییر نحوهٔ عرضهٔ آنها به داروخانه‌ای است. به عنوان مثال مطالعه‌ای در آمریکا نشان می‌دهد که ۷۶٪ از مرگ‌ومیر ناشی از اوردوز دارو، با داروهای نسخه‌ای و تحویلی از داروخانه، ۱۳٪ از داروی غیرقانونی و بازار سیاه، و ۱۱٪ از هر دو طریق بوده است. از ۱۹۱ مرگ ناشی از متادون، فقط دو بیمار در برنامه‌های درمانی با مواد افیونی بوده‌اند، ۲۵٪ تحت تجویز نسخه پزشک طی دو ماه گذشته برای عللی غیر از اعتیاد از داروخانه دارو گرفته، کمتر از پنج درصد بدون نسخه دارو گرفته و مابقی از بازار سیاه دارو تهیه کرده‌اند. جالب اینکه فقط ۵٪ آنها سابقهٔ وابستگی به مواد داشته‌اند. بیش از نیمی از آنها به منظور رفع دردهای حاد یا مزمن به تهیه غیرقانونی متادون مبادرت کرده‌اند و در مثال بعد خواهیم دید با چه منشأیی! اکسی کدون بیشترین تعداد مرگ و میر را سبب شده است. از ۲۲۱ مورد مرگ اکسی کدون، ۱۳۴ نفر (۶۱٪) در ۶۰ روز قبل از مرگ نسخه‌ای برای اکسی‌کدون دریافت کرده‌اند. Anne Hirsch, MPH, Scott K. Proescholdbell, MPH, William Bronson, BA, CSAC, Nabarun Dasgupta, MPH, PhD, Prescription Histories and Dose Strengths Associated with Overdose Deaths, Pain Medicine, Volume 15, Issue 7, July 2014, Pages 1187–1195, https://doi.org/10.1111/pme.12391 ۷۳٪ از متادون موجود در بازار سیاه آمریکا به شکل قرص است، درحالی‌که در برنامه درمان نگهدارنده متادون فقط به‌صورت شربت توزیع می‌شود. Nabarun Dasgupta, MPH, Elise J. Bailey, MSPH, Theodore Cicero, PhD, James Inciardi, PhD, Mark Parrino, MPA, Andrew Rosenblum, PhD, Richard C. Dart, MD, PhD, Post-marketing Surveillance of Methadone and Buprenorphine in the United States, Pain Medicine, Volume 11, Issue 7, July 2010, Pages 1078–1091, https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2010.00877.x منابع بسیار نشان می‌دهند که راه حل رفتن به داروخانه نیست. لیکن ممکن است یک مطالبه صنفی با قدرت پیگیری و چانه‌زنی، علیرغم شواهد علمی موجود موثر افتد.ضمن ادای احترام به همکاران محترم داروساز و انجمن متبوعشان و پوزش اگر تکدری یافتند، تقاضا می‌کنم درگیر و فریفتهٔ فضایی که ایجاد شده و یا ایجاد کرده‌اند نشویم. ایراد اتهام عام (متادون‌فروشی) به هم چاره‌ساز نیست. پزشکان نیز در ساعات فراغت میهمان داروخانه‌های هم‌جوار بوده‌اند و از آبله و سالک روی بدون رتوش معدودی از عزیزان مطلع. نباید مشکلات و عیوب هم را بیرون فریاد کنیم. دیگران از این فضا بیشتر بهره‌مند می‌شوند تا بنده و شما. ترسم ار خامش كنم آن آفتاب // از سوی دیگر بِدَراند حجاب //// حرف گفتن بستن آن روزن است // عین اظهار سخن پوشیدن است //// بلبلانه نعره زن در روی گل // تا كنی مشغولشان از بوی گل //// تا به قل مشغول گردد گوششان // سوی روی گل نپرّد هوششان نامهٔ انجمن آن‌چنان دچار اشکال و سوگیری بود که نیازی به هیچ واکنشی نداشت. ولی چنان اوضاع آشفته است که: گفت بس جدّند و گرم، اندر گرفت // گر خرم گیرند هم نبود شگفت می‌ترسیم که مبادا با خر اشتباهمان بگیرند. آخر این شعر خود مولوی از این مباحث خسته شده و پیشنهاد بهتری دارد: چه درافتادیم در دنبال خر // از گلستان گوی و از گلهای تر //// از انار و از ترنج و شاخ سیب // وز شراب و شاهدان بی‌حسیب //// یا از آن دریا که موجش گوهر است // گوهرش گویادل و بیناور است امید مسّاح MD, PhD پزشک / دکترای پژوهشی مطالعات اعتیاد مرکز تحقیقات سوءمصرف و وابستگی به مواد، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

0 0 • پاسخ دادن